Forum Ilmu

Apakah Vaksin Influenza perlu Untuk Anak?

Penyakit influenza merupakan penyebab infeksi saluran pernapasan yang sering pada anak, terutama balita, namun seringkali tidak terdeteksi karena gejalanya mirip dengan infeksi virus lain, dan tidak pernah dilakukan pemeriksaan etiologi rutin. Gejala influenza bisa ringan, bahkan asimtomatik, tetapi dapat pula berat disertai berbagai komplikasi yang mengancam jiwa. Dilaporkan bahwa proporsi kematian karena influenza di negara berkembang, 15 kali lebih tinggi dibandingkan dengan negara yang sudah berkembang. Cara yang terbaik untuk mencegah kejadian dan kematian karena penyakit influenza adalah dengan vaksinasi. Bila vaksin diberikan cocok dengan virus yang bersirkulasi efektivitas vaksin sangat tinggi, juga pada anak usia <2 tahun efektivitasnya sama dengan anak yang lebih besar. Ada 2 macam vaksin keduanya bisa diberikan pada anak, yaitu vaksin mati TIV (inactivated influenza vaccine) dan vaksin hidup yang dilemahkan LAIV (live-attenuated influenza vaccine). Pemberian vaksin setiap tahun, pada anak usia 6 bulan - 8 tahun harus diberikan 2 kali sebagai initial vaksinasinya, untuk mendapatkan antibodi yang cukup. Vaksinasi influenza sebelumnya hanya direkomendasikan untuk anak 6–23 bulan dengan kondisi medik kronis, namun sejak tahun 2003/2004 juga untuk semua anak sehat, usia 6 bulan sampai <18 tahun.

Penyakit Influenza

Infeksi virus influenza dapat mengakibatkan kesakitan dan kematian yang signifikan di Amerika setiap tahun. Penyakit influenza bisa ringan dan sembuh spontan, namun dapat pula berat. Pada anak <2tahun komplikasi berat bisa terjadi, namun sangat sulit membuktikan hanya berdasar klinis saja, karena penyakit yang sama bisa disebabkan berbagai virus lain, gejala yang tampak sama saja. Hasil penelitian sarjana Neuzil dkk. pada anak sehat usia <5 tahun, yang kemudian terserang penyakit influenza gejala sering berupa demam, infeksi saluran napas akut, dan otitis media (radang telinga). Pada anak usia <2 tahun, seringkali didapatkan komplikasi serius influenza berupa pneumonia, croup (infeksi saluran napas tengah), bronkhiolitis dan sepsis (radang di darah). Pada kelompok usia <2 tahun 3–4 per 1.000 anak perlu perawatan. Pada penelitian ini pada >50% anak didapatkan otitis media akut. Petola dkk (2003) melaporkan dari Turku, penelitian retrospektif pada 15.420 anak. Hasil nasofaringeal aspirat positif influenza A atau B pada 683 anak (4,4%), terdiri dari 544 (79,7%) influenza A positif dan 139 (20,3%) influenza B positif. Usia median anak dengan influenza A positif 2 tahun, sedangkan dengan influenza positif median usianya 4,2 tahun. Selanjutnya dilaporkan bayi umur <1 tahun merupakan persentase tertinggi mencapai 27% dari semua anak dengan influenza A dan 24% dari semua anak dengan positif influenza B. Influenza A sering pada anak usia <7 tahun, terutama usia <4 tahun, dibandingkan anak yang lebih tua. Hasil penelitian selanjutnya mendapatkan bahwa 312 anak dengan influenza A dirawat dan 77 dengan influenza B. Gejala yang terdeteksi adalah demam tinggi pada sebagian besar anak, demam kejang didapatkan sebesar 12% pada anak dengan influenza A dan 9% anak dengan influenza B. Gejala lain pilek, batuk, muntah, diare, tampak sakit, konjungtivitis dan fotofobia, wheezing, kemerahan, sakit kepala, nyeri perut, dan nyeri otot. Heikkinen dkk. (2004) melaporkan hasil penelitian dikomunitas di Turku, Finlandia, komplikasi paling sering dari influenza adalah radang telinga akut sebesar 39,7% pada anak usia <3 tahun, pneumonia hanya didapatkan pada 2,4%, sinusitis 3,5%. Tiga anak (2,3%) usia <3 tahun dirujuk ke unit gawat darurat karena panas tinggi, stridor inspirasi (ngorok), dan keadaan memburuk, seorang diantaranya dirawat karena pneumonia. Pada anak yang sebelumnya sehat influenza sering mengakibatkan panas tinggi, batuk pilek, radang telinga, radang saluran napas tengah (croup), bronchitis akut, mengi dan pneumonia. Dari Jepang juga pernah dilaporkan kasus seperti radang otak (encefalopati) yang diasosiasikan dengan influenza.

Secara umum anak lebih sering tertular influenza dibandingkan dewasa, terutama pada usia pra sekolah dan usia sekolah, karena belum mempunyai antibodi terhadap virus yang bersirkulasi, dan lingkungannya seperti di sekolah dan tempat penitipan anak, penularan virus lebih mudah. Data serologis menunjukkan 15–45% anak terinfeksi virus influenza. DI Amerika setiap tahun 9–20% balita sehat membutuhkan perawatan kesehatan karena terserang dengan gejala flu (influenza like illness/ILI), total didapatkan 372 epidsode influenza, 301 (81%) influenza A, dan 59 (16%) influenza B. Laju tahunan sebesar 179 kasus/1.000 anak usia <3 tahun, 175 kasus/1.000 pada anak berusia 3–6 tahun, dan 142 kasus/1.000 pada usia ≥7 tahun. Pada tahun 2003 bulan Januari, the Michigan Department of Community Health menerima laporan morbiditas dan mortalitas akibat penyakit yang diasosiasikan dengan influenza berat pada anak dan dewasa muda usia <21 tahun; dilaporkan adanya 14 kasus, 4 diantaranya meninggal. Dari 14 kasus tersebut 8 dengan ensefalopati dan 1 mengalami miokarditis. Kebanyakan kasus disebabkan oelh influenza A. Dilaporkan bahwa influenza menyebabkan tingginya perawatan di rumah sakit karena infeksi saluran pernapasan akut, mencapai 2–23%, selain itu juga menyebabkan anak tidak bisa masuk sekolah. Namun influenza jarang menyebabkan kematian pada anak.

Pada tahun 2009 terjadi pandemik influenza. Pandemik flu 2009 merupakan kejadian luar biasa global yang disebabkan strain baru virus H1N1, mula-mula sering disebut swine flu (flu babi). Penyakit “flu babi” ini menyebabkan penyakit serius pada dewasa muda, dan menyebabkan kenaikan morbiditas di Amerika Serikat. Virus 2009 H1N1 dengan cepat menyebar ke seluruh dunia. Bedanya dengan virus seasonal virus influenza menyerang dewasa muda dan kejadian tinggi pada musim panas, seasonal flu biasanya menyerang anak <2 tahun dan lansia, dan biasanya morbiditas pada musim dingin. Laporan Kementerian Kesehatan Mexico pada awal pandemik, dari 24 Maret sampai 29 April 2009, total ada 2.155 kasus pneumonia berat dilaporkan, 821 diantaranya dirawat dan 100 pasien meninggal, kematian terutama pada anak dan dewasa muda. Dari Argentina dilaporkan dari bulan Mei sampai Juli 2008, dirawat 251 bayi dan anak yang positif terinfeksi virus influenza 2009 H1N1. Angka perawatan mencapai 20,9 per 100.000 anak, lebih tinggi dibandingkan dengan angka seasonal influenza tahun 2008 sebesar 10,3 per 100.000 anak. Mayoritas (75%) anak usia <2 tahun, dan 60% bayi <1 tahun. Dari 251 anak yang dirawat 47 (19%) dirawat di ruang perawatan intensif, 42 (17%) memerlukan alat bantu pernapasan (ventilator), dan kematian terjadi pada 13 (5%) penderita, kebanyakan yang meninggal karena kekurangan oksigen, pada anak usia <1 tahun. Menurut laporan WHO sejak munculnya wabah influenza di bulan April 2009 di Veracruz, Mexico mengakibatkan kematian lebih dari 18.000 orang, namun bila dibandingkan dengan kematian karena flu musiman yang hanya 4% saja dari 250.000–500.000 kematian setiap tahun. Namun pada bulan September 2009 dilaporkan oleh CDC Amerika, bahwa tampaknya H1N1 flu yang menyerang anak anak lebih berat dari flu musiman biasa. Selama bulan Agustus dilaporkan 36 anak meninggal dengan gejala flu dan hasil laboratorium konfirmasi H1N1; 22 anak diantaranya mempunyai gangguan perkembangan syaraf berupa cerebral palsy, kelemahan otot atau perkembangan terlambat. DIlaporkan juga oleh CDC dari tanggal 26 April 2009 sampai 13 Februari 2010 kematian 277 anak dengan hasil laboratorium positif H1N1. Hasil penelitian di Bandung, Indonesia selama 3 tahun, didapatkan prevalensi influenza pada anak usia <18 tahun sebesar 12,8%, umumnya menimpa anak usia >5 tahun, terutama usia 10–<18 tahun.

Vaksin Influenza Musiman

Kunci untuk mengendalikan infeksi influenza adalah dengan pencegahan melalui vaksinasi. Vaksin influenza dibuat setiap tahun sesuai dengan galur yang diduga akan beredar pada musim yang akan datang. Di Amerika setiap tahun kelompok satuan tugas vaksin “ACIP” membuat pengumuman tentang vaksin influenza antara lain keamanan dan keefektifan vaksin influenza, cakupan vaksinasi pada kelompok yang direkomendasika, ketersediaan vaksin, cost-efektiveness, dan suplai vaksin. Vaksin influenza yang tersedia saat ini adalah vaksin trivalent (TIV), berisi 2 galur A yaitu H1N1 dan H3N2, dan 1 galur B. Namun kedepan berdasarkan penelitian belakangan ini, akan direkomendasikan oleh WHO Global Influenza Surveillance and Response System (GIRS) vaksin quadrivalen (QIV) yang mengandung 2 galur A dan 2 galur B, agar daya proteksi lebih baik lagi. Selain TIV ada juga vaksin mengandung virus hidup yang dilemahkan LAIV (live attenuated influenza vaccine), yang mengandung galur yang sama dengan TIV. Setiap tahun diproduksi vaksin influenza yang mengandung galur yang direkomendasikan WHO GIRS, baik untuk belahan bumi utara (northern hemisphere) maupun belahan bumi selatan (southern hemisphere), berdasarkan hasil survey dari seluruh dunia. Vaksin belahan bumi utara dipakai di negara-negara utara khatulistiwa pada musim gugur/dingin di belahan bumi utara, sedangkan vaksin belahan selatan di musim gugur/dingin di belahan selatan. Untuk negara-negara di sekitar khatulistiwa bisa dipakai vaksin yang mana saja yang tersedia saat akan divaksinasi. Di Amerika Serikat vaksin influenza seasonal direkomendasikan untuk semua anak usia ≥6 bulan, semua orang dewasa ≥ 50 tahun, semua orang dengan kondisi medik kronik, wanita hamit dan semua yang kontak dengan kelompok tersebut, termasuk petugas kesehatan.

Vaksin Trivalen Inactivated/Trivalent Inactivated Vaccine (TIV)

Mulai dikembangkan sejak tahun 1940-an dari virus yang ditanam pada embrio telur ayam. Merupakan vaksin yang diumumkan dengan tingkat kemurnian tinggi, reaktogenisitasnya rendah, merupakan vaksin standar yang diproduksi setiap tahun. Vaksin yang ada saat ini merupakan vaksin split-virus yang murni yang diteliti secara ekstensif pada anak usia > 6 bulan. Vaksin terbukti aman, dan imunogenik, dapat menyebabkan reaksi local, dan menarik antibody terhadap strain vaksin ke level proteksi. Vaksin virus mati menunjukkan efikasi yang tinggi untuk pencegahan influenza, mencapai 31% sampai 31%, baik pada anak sehat, maupun anak dengan penyakit asma usia 6 bulan sampai 15 tahun. Penelitian juga mendapatkan bahwa vaksin mati dapat mencegah radang telinga tengah pada anak usia 1-3 tahun yang dititipkandi tempat penitipan anak, pada musim influenza. Vaksin diberikan secara intramuscular, pada orang sejak usia 6 tahun yang sehat maupun menderita penyakit kronik. Seperti pada kelompok dewasa efektivitas vaksin bervariasi menurut musim. Bila strain dalam vaksin sesuai dengan virus yang bersirkulasi vaccine effectiveness (VE) akan sangat baik, sebaliknya bila kurang cocok, VE akan lebih rendah juga. Hasil meta-analisa menunjukkan keefektivan vaksin mencapai 65% (45–77%) pada anak usia 6 bulam sampai 16 tahun dan 59% (41–71%) pada kelompok anak <18 tahun. Penelitian observasional pada anak usia <5 tahun, bila strain vaksin dan virus yang bersirkulasi cocok, VE mencapai 60–85%, tetapi bila tidak cocok berkisar antara 0–60%. DIlaporkan pula bahwa penghuni rumah lain dan komunitas lingkungan anak yang mendapat vaksinasi, akan mendapat proteksi dari anak yang mendapat imunisasi (herd immunity). Anak usia 6 bulan – 8 tahun yang belum pernah mendapat imunisasi TIV, harus mendapatkan vaksinasi pertama 2 kali dengan jarak minimal 4 minggu, untuk menghasilkan respon imun protektif. Hasil penelitian menunjukkan anak yang belum pernah mendapat vaksin, bila hanya diberikan 1 dosis vaksin tidak mendapatkan proteksi bermakna, sedangkan bila diberikan 2 kali proteksi yang didapat sangat bermakna; setelah itu pemberian 1 dosis setiap tahun cukup untuk proteksi. Hasil penelitian pada anak usia 9 bulan sampai 3 tahun yang diberi TIV, mendapatkan bahwa vaksin efektif mencegah influenza pada anak, termasuk anak usia <2 tahun, kejadian influenza sebesar 4% pada anak yang mendapat vaksinasi dan 12% pada yang tidak mendapat vaksinasi. Penelitian pada anak yang sakit asma respon antibodi setelah vaksinasi influenza tidak berbeda secara bermakna dengan pada anak sehat. Untuk mengevaluasi adanya reaksi sampingan setelah vaksinasi TIV, dicatat dalam laporan. Reaksi yang tidak diharapkan pasca imunisasi (KIPI) yang mungkin timbul adalah setelah pemberian TIV adalah nyeri pada tangan dan kemerahan di tempat suntikan; gejala sistemik seperti demam atau lemas jarang dilaporkan. Dari tahun 1990–2003 telah dilaporkan 166 laporan tentang efek samping setelah suntikan TIV pada anak <2 tahun. Yang paling dilaporkan adalah deman (35%), kemerahan pada kulit seperti kaligata (42,25%), kejang (28,17%) dan reaksi pada tempat suntikan (28,17%). Guillian-Barre Syndrome (GBS) diperkirakan terjadi pada 1 per 100.000 penerima vaksin influenza yang diberikan pada tahun 1976 (swine influenza vaccine). Untuk vaksin musiman yang sekarang, dilaporkan bisa terjadi 1–2 kasus GBS per 1 juta vaksin, yang diasosiasikan dengan vaksin, namun laporan lain menyatakan tidak ada hubungannya.

Vaksin Live Attenuated Influenza (LAIV)

Vaksin LAIV telah dikembangkan sejak tahun 1960-an. Vaksin berisi virus hidup yang dilemahkan, baru tahun 2003 mendapat lisensi pemakaian di Amerika. Virus yang dilemahkan masih dapat berreplikasi, diberikan secara tetes hidung (intranasal), menggunakan spray. Vaksin direkomendasikan untuk diberikan pada orang sehat usia antara 2–49 tahun. Vaksin mengandung galur yang sesuai dengan yang direkomendasikan. Paling sering sebagai reaksi yang tidak diinginkan setelah pemberian LAIV, adalah keluhan penyumbatan hidung, sakit kepala, nyeri otot atau demam. Pernah dilaporkan timbulnya mengik setelah diberikan LAIV, vaksin LAIV tidak boleh diberikan pada anak usia <2 tahun, dan anak usia 2–4 tahun dengan mengik berulang atau penyakit saluran pernapasan reaktif.

Hasil penelitian menunjukkan keefektifan tinggi vaksin LAIV, mencapai 51–96%, bahkan ada yang menyatakan keefektivan LAIV lebih tinggi dari TIV, dan LAIV satu pemberian sama efektifnya dengan 2 dosis pada anak yang belum pernah mendapat vaksinasi. Vaksin LAIV dilaporkan bisa mengakibatkan mengik pasca vaksinasi, juga dapat mengakibatkan anak harus dirawat di rumah sakit pada anak <2 tahun. Saat ini vaksin LAIV tidak boleh diberikan pada anak < 2 tahun di negara vaksin tersebut telah mendapat izin pakai.

Vaksin Influenza perlu untuk anak

Laporan peninjauan ulang tentang influenza pada anak mendiskripsikan kompklikasi penyakit influenza, termasuk terjadinya pneumonia virus primer, pneumonia bakteri sekunder, miositis, syok toksik, dan sindroma Reye. Mengingat mudahnya anak tertular influenza dan komplikasi yang dapat ditimbulkan, terutama pada anak < 2 tahun; pada tahun 2003 the United States Advisory Committee on Immunization (US ACIP) di Amerika merekomendasikan vaksinasi influenza untuk semua anak usia 6–23 bulan. Sebelumnya rekomendasi hanya untuk anak dengan kondisi medic kronis saja. Perubahan rekomendasi vaksinasi influenza untuk anak itu didasari oleh kejadian penyakit influenza berat sehingga anak harus mendapat perawatan rumah sakit, dan kejadian komplikasinya, seperti pada lansia. Dilaporkan kejadian influenza pada anak sehat usia <2 tahun sebesar 12 kali lebih tinggi dari anak usia 5–17 tahun, angka kejadiannya mendekati kejadian influenza pada anak 5–17 tahun dengan kondisi medic kronis.

Ada beberapa contoh untuk menyatakan bahwa vaksin influenza perlu untuk anak: (1)Penelitian dan laporan dari berbagai Negara di dunia menunjukkan bahwa beban penyakit influenza tinggi. Ini dibuktikan dari berbagai survey, termasuk di Indonesia. Setiap tahun 20–30% anak terserang influenza. (2)Influenza dapat menyebabkan penyakit dari yang sifatnya ringan, dan dapat sembuh spontan, sampai yang sangat berat hingga mengakibatkan kematian. Pada anak yang muda seringkali memerlukan perawatan di rumah sakit. (3) Penyakit influenza bila menyerang anak yang dengan kondisi medik kronis akan berat dan fatal. (4) Telah tersedia vaksin yang aman dan efektif. Vaksinasi pada anak sehat sangat efektif dan dapat menurunkan penyebaran penyakit di sekolah dan lingkungannya. (5) Oleh karena tiu direkomendasikan anak usia diatas 6 bulan untuk mendapat vaksinasi influenza.

Ringkasan

Penyakit influenza yang disebabkan oleh virus influenza A dan B, merupakan penyakit yang sering pada anak. Penyakit influenza pada anak bisa ringan, dan sembuh spontan, namun dapat juga berat, bahkan sangat berat sehingga menyebabkan anak perlu dirawat di rumah sakit dengan ancaman kematian. Saat ini telah tersedia 2 maca vaksin influenza untuk anak, yang isinya sama dengan vaksin dewasa yaitu vaksin Trivalen yang mengandung 2 galur influenza A dan 1 galur influenza B (dalam waktu dekat akan berisi 2 galur influenza A dan 2 strain influenza B). Sediaan yang ada 2 macam yaitu TIV, berisi virus mati dan LAIV, berisi virus hidup yang dilemahkan. TIV untuk anak dan dewasa >6 bulan, sedangkan vaksin LAIV untuk anak >2–49 tahun. Rekomendasi untuk vaksin flu adalah untuk semua anak sehat dan anak dengan kondisi medik kronik usia >6 bulan – <18 tahun. Untuk anak <9 tahun yang pertama mendapat vaksinasi influenza diberikan 2 kali dengan interval minimal 4 minggu, setelah itu diberikan setiap tahun. Vaksin influenza perlu untuk anak mengingat kejadiannya tinggi, penyakit influenza bisa berat dan fatal, dan telah tersedia vaksin yang aman dan efektif.

Daftar Pustaka

Nair H, Brooks WA, Katz M, Roca A. Global Burden of respiratory inections due to seasonal influenza in young children: a systematic review and meta-analysis. Lancet 2011:378 (9807):1917-1930
SAGE (Strategic Advisory Group of Experts on Immunization Working Group. Background Paper on Influenza Vaccine and Immunization, 2012
AAP (American Academy of Pediatris), Committee on Infectious Diseases. Reduction of Influenza Burden in Children. Pediatric 2002;110:1246-1252
American Academy of Pediatric (AAP). Recommendation for Influenza Immunization of Children. Pediatric 2004:113:1441-1447
American Academy of Pediatric (AAP). Committee of Infectious Diseases. Prevention of Influenza: Recommendation for Influenza Immunization of Children, 2007-2008. Pediatric 2008;121:e1016-1031 b
Neuzil KM, Zhu Y, Griffin MR, Edwards KM, Thompson JM, Tollefson SJ, W Eright PF. Burden of Interpandemic Influenza in Children Younger than 5 years: a 25-year Prospective Study. Nfect Dis 2002;185:147-52
Peltola V, Ziegler T, Ruuskanen O. Influenza A and B Virus Infections in Children. CID 2003;36:299-305
Heikkineen T, Silvennoinen H, Peltola V, Zieger T, Vainionpaa R, Vuorinen T, Kainulainen L, Puhakka T, Jartti T, Toikka P, Lehtinen P, Routi T, Juven T. Burden of Influenza in Children in the Community. JID 2004;190:1369-1373
Principi N, Esposito S, Gasparini R, Marchisio P, Crovari P, the Flu-Flu Study Group. Burden of Influenza in Healthy Children and Their Househlods. Arch Dis Child 2004;89:1002-1007
Teo SSS, Van Tam JSN, Booy R. Influenza Burden of Illness, diagnosis, treatment, and prevention: what is the evidence in children and where are the gaps? Arch Dis Child 2005;90:532-536
Edwards K. The Burden of Influenza in Children: Time for prevention.CID 2009;49:1022-1024
Kartasasmita CB, Kuswandewi M, Murad C et al. Burden of Influenza in Children in the Community. Abstrac CIPP XI, 2012
CDC (Centers for Diseases Control and Prevention). Vaccince Selection for the 2011-2012 and 2012-2013 Influenza Seasons. http://.cdc.gov/flu/about/qa/vaccince-selection.htm. Diunduh 26/6/2012
CDC (Centers for Diseases Control and Prevention). Prevention and Control of Influenza with vaccines: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP), 2011. http://www.cdc.go/mmwr/preview/mmwrrhtml?mm6033a3.htm. Diunduh 26/6/2012
Carter NJ, Curran MP. Live attenuated influenza vaccine (FluMist; Fluenz): a review of its use in the prevention of seasonal influenza in children and adults. Drugs 2011;71(12):1591-1622. Abstract
Ambrose CS, Levin MJ, Belshe RB. The relative efficacy if trivalent live attenuated and inactivated influenza vaccines in children and adults. Influenza and other Respiratory Viruses 5(2):67-75
Ruben FL. Inactivated Influenza Virus Vaccines in Children. CID 2004;38:678-88
Rhorer J, Ambrosse CS, Dickinson S, Hamilton H, Oleka NA, Malinoski FJ, Wittes J. Efficacy of live attenuated influenza vaccine in children: A meta-analysis of nine randomized clinical trials. Vaccine 2009; 28(7);1101-1110
Carr S, Allison KJ, Van de Velde LA, English EY et al. Safety and Immunogenocity of Live Attenuated and Inactivated Influenza Vaccines in Children with Cancer. JID 2011:204:1475-82
Heinonen S, Silvennoinen H, Lehtinen P, Vainionpaa R, Ziegler T, Heikkinen T. Effectiveness of inactivated influenza vaccine in children aged 9 month to years: an observational cohort study. Lancet infect Dis 2011;23-9:23-29. Abstract
McMahon AW, Iskander J, Haber P, Chang S, woo EJ, Braun MM, Ball R. Adverse Event after Inactivated Influenza Vaccination among Children less than 2 years of age: Analysis of Reports from the vaccine Adverse Event Reporting System, 1990-2003. Pediatric 2005;115:453-60
Jackson LA, Neuzil KM, Baggs J, Davis RL et al. Compliance with the Recommendations for 2 doses of Trivalent Inactivated Influenza Vaccine in Children Less than 9 years of age Receiving Influenza Vaccine for the First time: A Vaccine safety Datalink Study. Pediatrics 2006;118:2032-2037
Grant VJ, Le Saux N, Plint AC et al. Factors influencing childhood influenza immunization. CMAJ 2003;168:39-41